2017年6月20日，西安32岁女子龙某被狗咬伤，随后前往西安市中心医院射了狂犬疫苗。此后，龙某按照医嘱，又注射了3针狂犬疫苗，但是到了7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状，症状逐渐加重，17日，龙某在当地一家的医院神经内科和感染科初步诊断为狂犬病，18日凌晨，龙某因抢救无效死亡。死亡诊断为狂犬病 呼吸衰竭。

很不幸的一件事情。

如今，家养宠物猫狗现象非常普遍，被宠物咬伤或抓伤事件也是稀松平常，不会有人过分大惊小怪，因为大家都知道，只要及时接种狂犬疫苗就能有效预防像狂犬病这种恶性疾病。

可是，该女子被狗咬伤后按计划接种了狂犬疫苗，却在短短二十几天后发生了狂犬病的情况，并很快死亡，这在公众当中引起了不小的恐慌，大家不禁要问，究竟接种狂犬疫苗能不能预防狂犬病，狂犬病和狂犬疫苗究竟是怎么回事呢？以下将相关的知识做一个梳理：

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病，狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，及时、科学、彻底的预防处置，一般来讲能够避免绝大部分狂犬病的发生。

狂犬病毒（RABV）的特点：

狂犬病毒不耐高温，悬液中的病毒在56℃ 30-60min或100℃ 2min即失去感染力。对肥皂水、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂等敏感，45-70%乙醇、1%肥皂水以及5-7%的碘溶液均可在1min内灭活病毒，但不易被来苏水灭活。

不同型别的RABV的致病性不同，在犬、猫等哺乳动物中传播的病毒毒力最强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎为100%，是世界上病死率最高的传染病。

而在蝙蝠中传播的病毒毒力相对较弱。

狂犬病毒（RABV）感染后的发病机制：

多数人感染狂犬病是被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致。

但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。

嗜神经毒是RABV感染后的主要特征，病毒最初进入伤口时，不进入血液循环，而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元侵入外周神经系统，病毒在入侵神经系统期间不断增值，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。

到临床发病时，病毒已经广泛分布于中枢神经系统及神经外的器官。

人狂犬病的潜伏期从5天到数年（通常为2-3个月），潜伏期长短和病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素有关，病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期越短。潜伏期内，病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中。

一旦出现症状，一般在1-5天内死亡。

发病后的临床表现：

狂犬病的临床表现可有狂躁型和麻痹型两种。由犬传播的狂犬病一般为狂躁型，而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。

狂躁型患者以意识模糊、恐惧痉挛及自主神经障碍（瞳孔散大和唾液分泌增多）为主要特点。

麻痹型患者意识清楚，但会出现进行性、对称性麻痹、四肢瘫痪，以及不同程度的感觉障碍。而且可伴有高热和尿失禁等。

按发病过程，狂犬病可三个阶段：

潜伏期：从暴露到发病前无任何不适症状，一般为1-3个月，极少短至2周以内或长至1年以上，此时期内无任何不适症状；

前驱期：患者出现临床症状，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状为主，一半以上患者会出现原暴露部位神经性疼痛或感觉异常，此时期患者会有无端恐惧、焦虑、易怒、神经过敏、失眠等症状。前驱期一般为2-10天。

急性期神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。前者突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿困难对多汗流涎等。后者则主要以麻痹、四肢瘫痪为主要特点。

关于狂犬疫苗：

人用狂犬疫苗是1882年由法国人路易巴德斯首次成功发明，并在以后的临床实践中不断改良，使狂犬疫苗接种效价大大提高，不良反应降低。疫苗接种也是目前唯一能够预防狂犬病发病的方法。

什么是狂犬病暴露：

暴露的定义是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病毒的唾液或组织。按暴露的性质和严重程度，可分为三级。

狂犬病暴露分为三级：

Ⅰ级暴露（符合以下条件之一者）：1、接触或喂养动物；2、完好的皮肤被舔；3、完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病病例的分泌物或排泄物；

Ⅱ级暴露（符合以下条件之一者）：1、裸露的皮肤被轻咬；2、无出血的轻微抓伤

Ⅲ级暴露（符合以下条件之一者）：1、单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；2、破损皮肤被舔舐；3、粘膜被动物唾液污染；4、暴露于蝙蝠

暴露后伤口处理：

1、伤口冲洗，用肥皂水和一定压力的清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15min；

2、消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%-0.05%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒或消毒伤口内部；

3、外科处理：在清洗、消毒伤口，并根据病情需要使用狂犬病疫苗和被动免疫制剂后至少2h后，根据情况进行后续的外科处理。

疫苗的接种：

Ⅰ级暴露，在确认接触方式可靠后则不需要处置；

Ⅱ级暴露，轻度应予以处理伤口，接种狂犬疫苗；

Ⅲ级暴露，严重者予以处理伤口，局部浸润注射被动免疫制剂（如抗狂犬病毒血清、狂犬病人用免疫球蛋白），注射狂犬疫苗。

需要说明的是，狂犬疫苗接种后需要1-2周才能诱导产生抗体，所以对于Ⅲ级暴露应用被动免疫制剂非常必要，因为一旦病毒已经入侵神经，能不能被后续的抗体杀灭就是一个未知数了。

所以，对于Ⅲ级暴露，WHO狂犬病专家建议：应该在接种疫苗的同时对伤口进行彻底冲洗并在周围浸润注射被动免疫制剂，即人狂犬疫苗球蛋白或马源狂犬疫血清，以阻止病毒进入神经组织从而获得快速保护；另外，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使Ⅱ级暴露，也应该联合应用被动免疫制剂。

接种程序：

应用人群为Ⅱ级和Ⅲ级暴露者，接种程序为“5针法程序”（第0、3、7、17和28天各接种1剂，共5剂）。

需要说面的是：接种程序非常重要，如某一针延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

回头在看发生在西安龙女士接种疫苗后仍然患病死亡的事件。

首先大家不要因此事恐慌，一般来讲，根据犬咬伤后的暴露的程度，严格按程序处理局部伤口，局部注射被动免疫制剂及按计划接种狂犬疫苗接种，狂犬病的预防能达到99.99%。2016版的狂犬病防控指南也提到，估计在发达国家中应用细胞培养的疫苗免疫失败率为8000人中1例，发展中国家为每12000-30000人中发生一例。

可以看出，疫苗失败的几率基本上是一个可以忽略的数字。

这里或许有一个疑问，就是疫苗本身的问题：给龙女士接种的医院是当地一所三甲医院，一所三甲医院购买假疫苗或来历不明的疫苗的可能性基本为0，在就是疫苗的冷链储存问题，退一万步讲，冷链过程出现是瑕疵，一般也决不至于影响接种的效果，根据世界卫生组织对各种疫苗的评估，狂犬疫苗是对热和冷均为最稳定的疫苗（没有之一），保守估计在37度连续保存14天也不会影响其效果和安全性。

龙女士发生的狂犬咬伤事件中，被咬伤的程度、对伤口的处理、有没有应用被动免疫制剂等，目前还都是一个未知数。

我相信，如果一切都合乎常规，我个人以为，疫苗失败的可能性微乎其微，希望大家不要因为此事件影响了对接种疫苗的信心。

【参考文献】狂犬病预防控制技术指南（2016版）